「症状固定」の意味は？症状固定と治療費の関係 - 大分の交通事故弁護士

交通事故で怪我をしてしまった場合、怪我の症状が完全に治るまで、ずっと治療を続けることはできるのでしょうか。
被害者の方からは「加害者のせいで事故にあって辛い思いをしているのだから、完全に治るまで治療費をみて欲しい」という声をよく聞きます。
しかし、残念ながら、怪我の内容やその症状によっては、医学的に完治が見込めない場合もあります。このような場合は、症状は残っていても、どこかのタイミングで治療が終了となります。
治療を終了するタイミングと関連して、交通事故の怪我の治療では「症状固定」という言葉を使います。交通事故での怪我の治療を受けるにあたっては、この「症状固定」の言葉の意味と、症状固定と治療費の関係を正確に理解しておく必要があります。

症状固定とは

症状固定の意味

症状固定とは、「傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても、その医療効果が期待できなくなった状態」のことをいいます。要は、「治療効果が出なくなっている状態」ということです。

また、「投薬・理学療法により症状の一時的な回復がみられるに過ぎない場合」も症状固定の状態にあるとされます。交通事故の被害者の方から、「リハビリをしたその日は、とても楽になるんですが、その後、２～３日すると、また元の症状に戻ってしまうんですよね」ということを聞くことがよくあります。

このような一進一退の状態は、リハビリで症状が一時的に回復しているに過ぎない状態なので、症状固定の状態といえます。

症状固定は医学上の概念ではない

このように、症状固定は、治療効果に関する言葉なので、医学上の概念のように思えますが、実は違います。症状固定とは、労災事故や交通事故などの治療に関し、治療費の支払限度時期を決めるために使われる、損害賠償論・保険論上の概念です。

症状固定は医学上の概念ではないため、医師は、医学部で「症状固定」という言葉の意味を学ぶことは通常ありません。したがって、臨床現場の医師でも、症状固定の意味を正確に理解していないと思われることがよくあります。

よくあるのが、「加害者の任意保険会社が治療費の立替払いの打ち切りを通知してきた」タイミングを症状固定と診断するケースです。任意保険会社が治療費の打ち切りを言ってきても、まだ治療効果が出ているのであれば、症状固定とはいえません。

症状固定時期を決めるのは誰か

では、症状固定の時期は、誰が決めるのでしょうか。

症状固定とは「治療効果が出なくなっている状態」のことをいうので、治療効果が出なくなっているかどうかは、実際に治療を行っている医師が判断を行うべきものです。したがって、まずは、医師が症状固定かどうかの判断を行います。

自賠責保険の診断書には、症状固定かどうかを記載する欄があり、ここに医師が症状固定をしているかどうか、症状固定をしている場合には症状固定日を記載するなどします。この医師の判断が、症状固定時期を決めるために重要な要素となります。

しかし、症状固定についての医師の判断は絶対のものではありません。症状固定は、損害賠償論・保険論上の概念ですので、症状固定の時期について、被害者と加害者の間で争いとなり訴訟となった場合は、最終的には、裁判官が症状固定の時期を決めることになります。訴訟での裁判官の判断は、医師の判断に優先します。

症状固定後の治療費は請求できるか

もっとも、実際には症状固定後の症状によっては、通院を継続するせざるを得ないことがあります。症状固定後に行った治療の治療費を加害者に請求することはできるのでしょうか。

請求できないのが原則

先に説明したように、症状固定とは、それ以上治療しても改善が見込めない状態です。したがって、症状固定後には治療行為をする必要がないということになります。

このため、症状固定後に通院をしたとしても、そこでかかった治療費は損害とは認められないのが原則です。損害賠償論の中に、「損害の公平な分担」という法原則があります。「加害者が負担する損害は、実際に発生した全ての損害ではなく、加害者に負担させることが公平であると認められる損害に限る」という原則です。この原則に照らすと、症状固定後の治療費については、「交通事故の加害者といえども、治療効果がない治療についてまで治療費を支払わせるのは公平ではない」ということになります。

症状固定となった被害者としては、症状固定後は治療を続けるのではなく、残った症状について後遺障害としての賠償請求をしていくことになります。

症状固定後に治療費を請求できるケースも

しかし、症状固定と判断されれば、その後の治療費について一切の損賠賠償請求ができないというわけではありません。

実際に、症状固定後の症状の内容、程度、治療の内容により、症状の悪化を防ぐなどの必要があれば相手に対して損害として請求することが認められた裁判例もがあります。

重度後遺傷害では認められたケースもある

重度後遺障害など、症状固定後に残った症状が重い場合には、生命の維持あるいは症状の悪化防止のために支出を余儀なくされる治療費として認められたケースもあります。

私が扱った案件でも、頭部外傷による高次脳機能障害で自賠責保険３級が認定されていたケースで、症状固定後も続くてんかん発作の治療についての治療費が裁判で認められたケースがあります。

症状固定後の治療費は認められないのが原則ですから、症状固定後の治療費を認めさせるためには、①治療を行わないと生命の危険があったり症状が悪化することが明らかで、かつ、②実際に行った治療に治療効果が認められることを、明確に立証できることが必要です。

むちうち症などでは認められにくい

これに対して、むちうち症など他覚的所見に乏しい場合には、症状固定後の治療費が認められることはごく稀です。
したがって、軽傷のケースは、症状固定後の治療費をいかにして支払ってもらうかというよりは、医師が、治療効果が出ているにもかかわらず、本来より早い時期に症状固定の診断をしないように治療中に医師としっかりとコミュニケーションを取ることの方が重要です。

弁護士に交渉を依頼するメリット

交通事故の治療において、症状固定の意味を正確に理解することはとても大事です。症状固定についての正確な理解を前提に、医師や保険会社の担当者とコミュニケーションを取りながら治療を進めることでスムーズに治療が進めやすくなります。

また、医師と症状固定時期について協議を行う際も、「症状固定」という概念が、医学上の概念ではなく、損害賠償・保険論であるということを念頭に置いて医師と協議を行うことで、医師との意思疎通も図りやすくなります。

被害者自身が、医師や保険会社と症状固定時期について話をするのは、なかなか大変なことです。そのような場合は、交通事故案件についての経験が豊富な弁護士に依頼をするのが良いでしょう。